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  3. 患者，女，45岁，交通车祸后进行性意识障碍加重1．5小时。查体：左侧瞳孔散大，对光反射消失，右侧瞳孔直径4mm，对光反应迟钝。体温38．2℃，血压140／65mmHg，脉搏120次／分，呼吸25次／分。患者意识不清，呼之无应答，压迫眶上神经无反应。右侧上肢

患者，女，45岁，交通车祸后进行性意识障碍加重1．5小时。查体：左侧瞳孔散大，对光反射消失，右侧瞳孔直径4mm，对光反应迟钝。体温38．2℃，血压140／65mmHg，脉搏120次／分，呼吸25次／分。患者意识不清，呼之无应答，压迫眶上神经无反应。右侧上肢

admin2019-06-16  106
问题 患者，女，45岁，交通车祸后进行性意识障碍加重1．5小时。查体：左侧瞳孔散大，对光反射消失，右侧瞳孔直径4mm，对光反应迟钝。体温38．2℃，血压140／65mmHg，脉搏120次／分，呼吸25次／分。患者意识不清，呼之无应答，压迫眶上神经无反应。右侧上肢肌力为0，右侧巴氏征(+)。左侧眼眶青紫，眼眶周围肿胀，球结膜下出血呈“熊猫眼征”，鼻孔有淡红色液体流出，疑为脑脊液外漏。头颅CT：左侧额颞部有低密度区。请问：
  (1)该患者最可能的诊断?依据?
  (2)该患者若发生颅底骨折，可能是什么部位?依据?
  (3)目前的主要处理原则。
  (4)病情观察要点。
  (5)如何鉴别该患者有无脑脊液漏?如有，应如何护理?
选项
答案(1)该患者最可能为颅底骨折、硬膜下血肿并发左侧小脑幕切迹疝。依据是进行性意识障碍，颅内压增高，左侧瞳孔散大，右侧肢体偏瘫，病理征阳性，符合小脑幕切迹疝的临床特点。 (2)该患者颅底骨折的部位可能为颅前窝骨折。依据是：左侧眼眶青紫，眼眶周围肿胀，球结膜下出血呈“熊猫眼征”及脑脊液外漏。 (3)目前主要处理原则是：立即给予强力脱水剂，降低颅内压，紧急做好术前准备，急诊行硬膜下血肿清除术。 (4)病情观察要点包括：①意识：注意观察患者意识状态及意识障碍程度及变化。②生命体征：为避免患者躁动影响测量结果，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。③瞳孔变化：观察两侧睑裂大小是否相等，有无眼睑下垂，注意对比两侧瞳孔的形状、大小及对光反应。④神经系统体征：原发性脑损伤引起的局灶症状，在受伤时己出现且不再加重。伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多为小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。⑤观察有无脑脊液漏，颅内压增高或脑疝先兆。 (5)脑脊液漏的鉴别和护理：①体位：取半坐卧位，头偏向患侧待脑脊液漏停止3～5天可改为平卧位。②保持局部清洁：每日2次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔，棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。劝告患者勿挖鼻、抠耳。③预防颅内逆行感染：禁忌堵塞、冲洗鼻腔、耳道和经鼻腔耳道滴药，禁忌腰椎穿刺。脑脊液鼻漏者，严禁鼻腔吸痰或放置胃管。在鼻前庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿棉球数，估计脑脊液外漏量。遵医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素。④避免颅内压骤升：勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等以免颅内压骤升导致气颅或脑脊液逆流。
解析
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