女，36岁，农民。近2个月来无明显诱因觉活动后呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，咯少量血2次，无发热、盗汗。今日种菜时突然晕倒而急送医院。查体：T37℃，P100次／分，R25次／分，BP140／90ramHg。神清，球结膜无水肿，颈静脉充盈，双肺未闻及干湿哕音，P

admin2013-07-16 74

问题女，36岁，农民。近2个月来无明显诱因觉活动后呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，咯少量血2次，无发热、盗汗。今日种菜时突然晕倒而急送医院。查体：T37℃，P100次／分，R25次／分，BP140／90ramHg。神清，球结膜无水肿，颈静脉充盈，双肺未闻及干湿哕音，P₂>A₂，三尖瓣区可闻及3／6级收缩期杂音，剑突下心脏搏动增强，肝在右肋下3cm，压痛(+)，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，右下肢明显，并可见浅静脉曲张。
假设上述诊断成立，首选的药物治疗是

选项 A、抗生素
B、钙拮抗剂
C、前列环素
D、一氧化氮吸人
E、低分子肝素

答案E

解析本题属临床思维判断题，有一定难度。考查考生对肺动脉高压诊断及鉴别诊断的能力。(1)依据病史、体征作出初步诊断。本例主要病史特点为：①育龄妇女；②以2个月来活动后呼吸困难、少量咯血，劳动时晕厥为主要症状；③有肺动脉高压和右心功能不全体征。故应首先考虑患者目前存在肺动脉高压。(2)再从造成肺动脉高压的病因着手采用排除法来做相应鉴别诊断：答案C、D无法解释患者肺动脉高压的表现而应首先除外。单纯三尖瓣关闭不全的风湿性心脏病极罕见，可暂不考虑。A、E可引起肺动脉高压需进行鉴别。由于该患者下肢体检提示下肢深静脉血栓形成的可能，故该患者存在肺栓塞的可能。特发性肺动脉高压发生率很低。故E为正确答案。30题：本题属应用技能判断题，有一定难度。考查考生对诊断肺动脉高压实验室检查项目的最佳选择能力。进行鉴别诊断。根据本例上述病史体征特点，强烈提示肺栓塞的可能性大，而E答案对肺动脉栓塞的诊断具有重要价值，故为正确答案。

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