女性，56岁。劳累后发热1周，体温最高39．5℃，伴多汗、纳差，体重下降2公斤，同时出现右侧季肋部疼痛，疼痛较剧烈，夜间无法安睡，在外院输注哌拉西林／他唑巴坦3天无效收入院。既往史：类风湿关节炎20年，平素每日服用来氟米特及强的松治疗，病情稳定。入院时胸片

admin2021-08-16 64

问题女性，56岁。劳累后发热1周，体温最高39．5℃，伴多汗、纳差，体重下降2公斤，同时出现右侧季肋部疼痛，疼痛较剧烈，夜间无法安睡，在外院输注哌拉西林／他唑巴坦3天无效收入院。既往史：类风湿关节炎20年，平素每日服用来氟米特及强的松治疗，病情稳定。入院时胸片显示右侧胸腔积液。胸腔穿刺化验结果：胸水比重1．038，白细胞16800×10⁶／L，多核细胞80％，单核细胞20％，LDH 3367U／L，ADA 116U／L。
该患者最可能的诊断是

选项 A、结核性胸膜炎
B、恶性胸腔积液
C、脓胸
D、类风湿相关胸腔积液

答案C

解析本题患者，胸水比重＞1．018，LDH＞200U／L，WBC＞500×10⁶／L，应考虑渗出液；劳累后发热1周，中毒症状比较严重(多汗、纳差、体重下降)，胸痛，应考虑肺炎链球菌肺炎；肺炎链球菌肺炎经抗菌药物治疗以后，高热常常在24小时内消退，但患者于外院输注哌拉西林／他唑巴坦3天无效，应考虑合并脓胸；患者胸水白细胞计数显著增高(＞10×10⁹／L)，LDH＞500U／L，这表明胸膜炎症明显，腺苷脱氨酶(ADA)升高，应诊断为脓胸。恶性胸腔积液、类风湿相关胸腔积液ADA多正常(＜45U／L)。结核性胸膜炎常常表现为低热(本题患者高热)、盗汗，病程较长；所致胸水白细胞计数多为轻度增高，以淋巴细胞增高为主；LDH可升高，但一般不超过1000U／L；ADA常常明显增高，ADA＞100U／L具有诊断意义，本题患者不典型。

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