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  3. 患者，男，20岁，右侧前胸被刀刺伤1小时，患者有明显呼吸困难，鼻翼扇动，口唇发绀，出冷汗。体检：神志清醒，烦躁不安，呼吸为26次／分，脉搏为110次／分，血压为90／60mmHg，气管移向左侧。右前胸壁见一直径3cm伤口，可闻及空气进出胸腔的吸吮样音，叩诊

患者，男，20岁，右侧前胸被刀刺伤1小时，患者有明显呼吸困难，鼻翼扇动，口唇发绀，出冷汗。体检：神志清醒，烦躁不安，呼吸为26次／分，脉搏为110次／分，血压为90／60mmHg，气管移向左侧。右前胸壁见一直径3cm伤口，可闻及空气进出胸腔的吸吮样音，叩诊

admin2019-08-28  57
问题 患者，男，20岁，右侧前胸被刀刺伤1小时，患者有明显呼吸困难，鼻翼扇动，口唇发绀，出冷汗。体检：神志清醒，烦躁不安，呼吸为26次／分，脉搏为110次／分，血压为90／60mmHg，气管移向左侧。右前胸壁见一直径3cm伤口，可闻及空气进出胸腔的吸吮样音，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。医生处理：清创、缝合胸壁伤口，并做胸膜腔闭式引流术。请回答：
    (1)本病例的医疗诊断是什么?
    (2)简述患者出现呼吸、循环功能紊乱的机制。
    (3)患者来院急诊时，护士应采取哪些紧急措施?
    (4)该患者有可能发生胸膜腔感染，请提出一个护理诊断，并写出护理目标和护理措施。
选项
答案(1)诊断为开放性气胸。 (2)患侧胸膜腔与大气直接相通后负压消失，胸膜腔内压几乎等于大气压，伤侧肺被压缩而萎陷致呼吸功能障碍；若双侧胸膜腔内压力不平衡，患侧显著高于健侧时可致纵隔向健侧移位，使健侧肺受压、扩张受限，出现纵隔扑动，可影响静脉回心血流，造成严重的循环功能障碍。同时，此类患者在吸气时健侧肺扩张，不仅吸入从气管进入的空气，而且吸入由患侧肺排出的含氧低的气体，而呼气时健侧肺气体不仅排出体外，同时亦排至患侧支气管和肺内，使低氧气体在双侧肺内重复交换而致患者严重缺氧。 (3)紧急措施：①紧急封闭伤口。②清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流，立即行胸膜穿刺抽气减压。③安全转运：如运送医院途中患者呼吸困难加重或有张力性气胸，应在患者呼气时暂时开放密闭敷料，排除胸腔内高压气体后再封闭。④预防及处理并发症：吸氧，补充血容量，纠正休克，应用抗菌药预防感染。⑤手术治疗。 (4)护理诊断：胸膜腔感染。 护理目标：患者病情变化能够被及时发现并处理，未发生胸膜腔感染。护理措施：①密切监测体温：每4小时测量一次，若有异常及时通知医生并配合处理。②严格无菌操作：a．及时更换引流瓶，避免胸腔引流管受压、扭曲，保持胸腔闭式引流通畅。b．及时更换和保持胸壁伤口敷料清洁、干燥。③协助患者咳嗽咳痰：帮助患者翻身、坐起、拍背、指导其做深呼吸运动，以促进肺扩张，减少肺不张或肺部感染等并发症。④遵医嘱合理使用抗菌药。
解析
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