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  3. 男性，64岁，反复咳嗽，咯痰、痰中带血1个月。WBC12．6×109／L。胸部X线片右肺门肿块影，伴远端大片阴影，抗生素治疗1周阴影吸收不明显，为尽快明确诊断首选的检查是

男性，64岁，反复咳嗽，咯痰、痰中带血1个月。WBC12．6×109／L。胸部X线片右肺门肿块影，伴远端大片阴影，抗生素治疗1周阴影吸收不明显，为尽快明确诊断首选的检查是

admin2015-08-15  63
问题 男性，64岁，反复咳嗽，咯痰、痰中带血1个月。WBC12．6×109／L。胸部X线片右肺门肿块影，伴远端大片阴影，抗生素治疗1周阴影吸收不明显，为尽快明确诊断首选的检查是
选项 A、痰找瘤细胞
B、磁共振检查
C、纤维支气管镜
D、胸部CT
E、开胸肺活检
答案C
解析 中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占3／4，较多见鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌(Small cell lung cancer，SCLC)。周围型肺癌：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1／4，多见腺癌。
    (1)胸部影像学检查：是发现肿瘤最重要的方法之一。可通过透视或正侧位X线胸片和CT发现肺部阴影。
    ① 中央型肺癌：向管腔内生长可引起支气管阻塞征象。阻塞不完全时呈现段、叶局限性气肿。完全阻塞时，表现为段、叶不张。肺不张伴有肺门淋巴结肿大时，下缘可表现为倒S状影像，是中央型肺癌，特别是右上叶中央型肺癌的典型征象。引流支气管被阻塞后可导致远端肺组织继发性感染，发生肺炎或肺脓肿。炎症常呈段、叶分布，近肺门部阴影较浓。抗生素治疗后吸收多不完全，易多次复发。若肿瘤向管腔外生长，可产生单侧性、不规则的肺门肿块。肿块亦可能由支气管肺癌与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成。CT可明显提高分辨率，CT支气管三维重建技术还可发现段支气管以上管腔内的肿瘤或狭窄。
    ②周围型肺癌：早期多呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，易误诊为炎症或结核。随着肿瘤增大，阴影渐增大，密度增高，呈圆形或类圆形，边缘常呈分叶状，伴有脐凹或细毛刺。高分辨CT可清晰地显示肿瘤的分叶、边缘的毛刺、胸膜凹陷征，支气管充气征和空泡征，甚至钙质分布类型。如肿瘤向肺门淋巴结蔓延，可见其间引流淋巴管增粗形成条索状阴影伴肺门淋巴结增大。癌组织坏死与支气管相通后，表现为厚壁，偏心，内缘凹凸不平的癌性空洞。继发感染时，洞内可出现液平。腺癌经支气管播散后，可表现类似支气管肺炎的斑片状浸润阴影。易侵犯胸膜，引起胸腔积液。也易侵犯肋骨，引起骨质破。
    ③细支气管-肺泡细胞癌：有结节型与弥漫型两种表现。结节型与周围型肺癌的圆形病灶的影像学表现不易区别。弥漫型为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较高，随病情发展逐渐增多，增大，甚至融合成肺炎样片状阴影。病灶间常有增深的网状阴影，有时可见支气管充气征。CT的优点在于能够显示一些普通X线检查所不能发现的病变，包括小病灶和位于心脏后、脊柱旁、肺尖、近隔面及肋骨头部位的病灶。CT还可显示早期肺门和纵隔淋巴结肿大。CT更易识别肿瘤有无侵犯邻近器官。
    (2)磁共振显像：与CT相比，在明确肿瘤与大血管之间的关系上有优越性，而在发现小病灶(＜5mm)方面则不如CT敏感。
    (3)单光子发射计算机断层显像：方法简便、无创，利用肿瘤细胞摄取放射性核素与正常细胞之间的差异，进行肿瘤定位、定性和骨转移诊断。目前应用的方法为放射性核素肿瘤阳性显像和放射免疫肿瘤显像。前者以亲肿瘤的标记化合物作为显像剂，虽性能稳定，但特异性差。后者以放射性核素标记的肿瘤抗原或其相关抗原制备的特异抗体为显像剂进行肿瘤定位诊断，特异性高，但制备过程复杂，影响因素多，稳定性不如前者。
    (4)正电子发射计算机体层显像：与正常细胞相比，肺癌细胞的代谢及增殖加快，对葡萄糖的摄取增加，注入体内的18-氟-2-脱氧D-葡萄糖(FDG)可相应地在肿瘤细胞内大量积聚，其相对摄入量可以反映肿瘤细胞的侵袭性及生长速度，故可用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断，诊断肺癌骨转移的价值也优于SPECT。PET扫描对肺癌的敏感性可达95％，特异性可达90％，对发现转移病灶也很敏感，但对肺泡细胞癌的敏感性较差，评价时应予考虑。
    (5)痰脱落细胞检查：如果痰标本收集方法得当，3次以上的系列痰标本可使中央型肺癌的诊断率提高到80％，周围型肺癌的诊断率达50％。其他影响准确性的因素有：痰中混有脓性分泌物可引起恶性细胞液化；细胞病理学家识别恶性细胞的能力。
    (6)纤维支气管镜检查和电子支气管镜检查：对诊断、确定病变范围、明确手术指征与方式有帮助。纤支镜可见的支气管内病变，刷检的诊断率可达92％，活检诊断率可达93％。经支气管镜肺活检可提高周围型肺癌的诊断率。对于直径大于4cm的病变，诊断率可达到．50％～80％。但对于直径小于2cm的病变，诊断率仅20％左右。纤支镜检查时的灌洗物、刷检物的细胞学检查也可对诊断提供重要帮助。纤支镜检查的并发症很少，但检查中可出现喉痉挛，气胸，低氧血症和出血。有肺动脉高压、低氧血症伴二氧化碳潴留和出血体质者，应列为肺活检的禁忌证。
    (7)针吸细胞学检查：可经皮或经纤支镜进行针吸细胞学检查。还可在超声波、X线或CT引导下进行，目前常用的主要为浅表淋巴结和经超声波引导针吸细胞学检查。
    ① 浅表淋巴结针吸细胞学检查，可在局麻甚至不麻醉时对锁骨上或腋下肿大的浅表淋巴结做针吸细胞学检查。对于质地较硬，活动度差的淋巴结可得到很高的诊断率。
    ②经纤支镜针吸细胞学检查，对于周围型病变和气管、支气管旁肿大的淋巴结或肿块，可经纤支镜针吸细胞学检查。与TBLB合用时，可将中央型肺癌的诊断率提高到95％，弥补活检钳夹不到黏膜下病变时所造成的漏诊。
    ③经皮针吸细胞学检查，病变靠近胸壁者可在超声引导下针吸活检，病变不紧贴胸壁时，可在透视或CT引导下穿刺针吸或活检。由于针刺吸取的细胞数量有限，可出现假阴性结果。为提高诊断率，可重复检查。约29％的病变最初细胞学检查为阴性，重复检查几次后发现恶性细胞。经皮针吸细胞学检查的常见并发症是气胸，发生率约25％～30％。
    (8)纵隔镜检查：纵隔镜检查是一种对纵隔转移淋巴结进行评价和取活检的创伤性检查手段。它有利于肿瘤的诊断及TNM分期。
    (9)胸腔镜检查：主要用于确定胸腔积液或胸膜肿块的性质。
    (10)其他细胞或病理检查：如胸腔积液细胞学检查、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检。
    (11)开胸肺活检：若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检等项检查均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸肺活检，但必须根据患者的年龄、肺功能等仔细权衡利弊后决定。
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