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  3. 男，56岁。尿中泡沫增多2年，间断双下肢水肿。晨轻暮重半年。既往患2型糖尿病15年，目前使用二甲双胍(1．5g／日)联合胰岛素(早、晚餐前皮下注射)治疗。冠心病病史10年，2年前行PTCA治疗。查体：BP 155／85mmHg，腹型肥胖，心肺无显著异常，双

男，56岁。尿中泡沫增多2年，间断双下肢水肿。晨轻暮重半年。既往患2型糖尿病15年，目前使用二甲双胍(1．5g／日)联合胰岛素(早、晚餐前皮下注射)治疗。冠心病病史10年，2年前行PTCA治疗。查体：BP 155／85mmHg，腹型肥胖，心肺无显著异常，双

admin2021-03-20  36
问题 男，56岁。尿中泡沫增多2年，间断双下肢水肿。晨轻暮重半年。既往患2型糖尿病15年，目前使用二甲双胍(1．5g／日)联合胰岛素(早、晚餐前皮下注射)治疗。冠心病病史10年，2年前行PTCA治疗。查体：BP 155／85mmHg，腹型肥胖，心肺无显著异常，双下肢轻度凹陷性水肿。尿蛋白(++)。
患者凌晨噩梦惊醒，胸闷，监测血糖：睡前6．4mmol／L,3点时3．6mmol／L，空腹血糖9．8mmol/L，空腹血糖升高最可能的原因是
选项 A、清晨胰岛素拮抗激素增多
B、夜间可疑心绞痛发作后的应激现象
C、胰岛素剂量不足
D、二甲双胍未达足量
E、低血糖后反应性高血糖
答案E
解析 第一问：ACEI和ARB药物适用于高血压合并尿蛋白、糖尿病患者，因其可减少尿蛋白保护肾功能，且不影响血糖。
第二问：该患者血糖控制不佳，合并糖尿病肾病，治疗应用胰岛素患者。目前出现肾功能损害，不可用二甲双胍。
第三问：晨起后空腹血糖高的原因：
①胰岛索应用不足，患者血糖睡前和夜间均高于正常；
②黎明现象，夜间血糖控制良好，也无低血糖发作，仅发生于黎明短时间内的高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素分泌过多所致；
③somogyi效应，在夜间曾有低血糖发作，在睡眠中未察觉，但导致体内胰岛素拈抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反应性高血糖。本题中患者属于第③种，低血糖后反应性高血糖。
【避错】
①α受体拮抗刑容易导致体位性低血压，故少用；
②β受体拮抗剂多用于高血压伴心率快的患者；
③利尿荆因影响血糖，故一般不用；
④钙离子通道阻滞剂对血糖无明显影响，也适用于高血糖患者，但是无保护肾功能的优点，故不选用。
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