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患者，男，61岁，右上腹绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天入院。6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3个月后行胆囊切除术，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热、无黄疸：半年前右上

admin2019-06-16  110
问题 患者，男，61岁，右上腹绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天入院。6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3个月后行胆囊切除术，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热、无黄疸：半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心、肝、肾疾患，无肝炎结核史。查体：T 39℃，P 88次／分，BP 100／70mmHg。神志清，查体合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物，肝脾未触及，肠鸣音可闻，胆红素30gmol／L，直接胆红素14．90gmol／L，肝功能、电解质均在正常范围内，Hb 150g／L，WBC 29．7×109／L，PLT 24．6×109／L。
  请问：
  (1)该患者的初步诊断是什么?
  (2)诊断依据有哪些?
  (3)试述其处理原则。
  (4)列出其主要护理诊断。
  (5)该患者护理措施有哪些?
选项
答案(1)该患者初步诊断为急性胆管炎。 (2)诊断依据：①右上腹绞痛。②寒战、高热。③皮肤、巩膜黄染，尿色深。④总胆红素、直接胆红素均明显升高、白细胞计数升高(胆红素30μmol／L，直接胆红素14．90μmol／L，WBC 29．7×109/L)。 (3)处理原则：以手术治疗为主。 (4)主要护理诊断为：①急性疼痛：与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关。②体温过高与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关。③营养失调：低于机体需要量：与疾病消耗、摄入不足及手术创伤等有关。④有皮肤完整性受损的危险：与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙瘁有关。 (5)该患者护理措施包括：①做好病情观察：若患者出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，报告医生积极处理。②诊断明确者可给予消炎、利胆、解痉镇痛药物。③降低体温。④营养支持。⑤肝功能受损者肌内注射维生素K，10mg，纠正凝血功能障碍，预防术后出血。⑥保护皮肤完整性，不可用手抓挠皮肤，瘙痒剧烈者，遵医嘱使用外用药物治疗。
解析
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